Questionnaire Nouveau Patient Enfant

Le bénéficiaire du traitement est-il assuré à la sécurité sociale ?

OuiNon

Êtes-vous bénéficiaire de la CMU complémentaire ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il l'impression que ses dents se sont récemment déplacées ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il des douleurs quand il mastique ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il la sensation de serrer fort ses dents ?

OuiNon

Votre enfant suce-t-il encore le pouce ?

OuiNon

Votre enfant est-il suivi par un orthophoniste ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il subi un traumatisme au niveau des dents ? du cou ? facial ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il souvent la bouche ouverte ? la journée ? quand il dort ?

OuiNon

Avez-vous la sensation de respirer souvent par la bouche ?

OuiNon

Votre enfant ronfle-t-il ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il un sommeil agité ? se réveille-t-il pour boire ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il l’habitude de mâchonner quelque chose  (stylo, ongles...) ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il suivi un traitement d’orthodontie ?

OuiNon

A quel âge ?Combien de temps ?

Votre fille est-elle réglée ?

OuiNonNon applicable

Pathologie chronique ou affection longue durée ?

OuiNon

Troubles de la croissance ou posturaux ?

OuiNon

Epilepsie ?

OuiNon

Pathologie cardiaque ?

OuiNon

Trouble de la coagulation ?

OuiNon

Asthme ?

OuiNon

Pathologie rénale ? troubles hormonaux ? troubles neurologiques ?

OuiNon

Votre enfant souffre-t-il d’apnée du sommeil (ou dans sa famille) ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il (selon vous) cesser de grandir ?

OuiNon

Votre enfant a-t-il été opéré des amygdales, végétations ou subi une paracentèse (drains dans les oreilles) ?

OuiNon

Votre enfant est-il anxieux ?

OuiNon

Maladie sexuellement transmissible ?

OuiNon

SIDA

OuiNon

Hépatite

OuiNon

Autre ?

Diabète ?

OuiNon

Est-il suivi ?

OuiNon

Est-il équilibré ?

OuiNon

Votre enfant est-il allergique ?

OuiNon

Médicament ?
Métaux ?
Latex ?
Autres ?

Signature :