Questionnaire Nouveau Patient Adulte

Êtes-vous assuré(e) à la sécurité sociale ?

OuiNon

Êtes-vous bénéficiaire de la CMU complémentaire ?

OuiNon

Avez-vous l'impression que vos dents se sont récemment déplacées ?

OuiNon

Avez-vous des douleurs quand vous mastiquez ?

OuiNon

Avez-vous la sensation de serrer fort vos dents ?

OuiNon

Avez-vous des douleurs quand vous ouvrez grand la bouche ?

OuiNon

Vos articulations sont-elles douloureuses ? Font-elles du bruit ?

OuiNon

Avez-vous des douleurs musculaires ?

OuiNon

Avez-vous subi un traumatisme au niveau des dents ? du cou ? facial ?

OuiNon

Avez-vous la sensation de respirer souvent par la bouche ?

OuiNon

Pensez-vous que vous ronflez pendant votre sommeil ?

OuiNon

Avez-vous un sommeil agité ? Vous arrive-t-il de vous réveiller pour aller boire ?

OuiNon

Avez-vous l’habitude de mâchonner quelque chose (stylo, ongles...) ?

OuiNon

Avez-vous suivi un traitement d’orthodontie ?

OuiNon

A quel âge ?Combien de temps ?

Fumez-vous ?

OuiNon

Combien de cigarettes / jour ?

Pathologie chronique ou affection longue durée ?

OuiNon

Troubles de la croissance ou posturaux ?

OuiNon

Epilepsie ?

OuiNon

Pathologie cardiaque ?

OuiNon

Trouble de la coagulation ?

OuiNon

Rhumatisme articulaire aigu ?

OuiNon

Asthme ?

OuiNon

Pathologie rénale ? troubles hormonaux ? troubles neurologiques ?

OuiNon

Souffrez-vous d’apnée du sommeil (ou dans votre famille) ?

OuiNon

Sucez-vous encore le pouce ?

OuiNon

Avez-vous été opéré des amygdales, végétations ou subi une paracentèse (drains dans les oreilles) ?

OuiNon

Êtes-vous anxieux ?

OuiNon

Maladie sexuellement transmissible ?

OuiNon

SIDA

OuiNon

Hépatite

OuiNon

Autre ?

Diabète ?

OuiNon

Est-il suivi ?

OuiNon

Est-il équilibré ?

OuiNon

Êtes-vous allergique ?

OuiNon

Médicament ?
Métaux ?
Latex ?
Autres ?

Signature :