Анкета COVID-19 Фамилия Имя Возраст Номер телефона У вас проблемы с сердцем, легкими, почками или печенью ? ДаНет У вас несбалансированный диабет ? ДаНет Есть ли у вас медицинское состояние или лечение, которое снижает ваш иммунитет ? ДаНет У вас есть другие проблемы со здоровьем ? ДаНет Ваш рост в сантиметрах Ваш вес в кг Are you pregnant in your third trimester ? ДаНетНе применимо На сегодняшний день и за последние 3 недели у вас были следующие симптомы : Лихорадка (>38°C)Трудность дыханияВнезапная потеря вкусаВнезапная потеря обонянияболь в горлеДиареяСухой кашельБоль в телеГоловные болиТошнота, рвотаНет В течение последних 14 дней, были ли вы в тесном контакте с : - человек с такими симптомами ? ДаНет - человек с диагнозом COVID-19 ? ДаНет Вы прошли положительный тест на COVID-19 ? ДаНет Я удостоверяю по чести точность информации в этот день. {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}Submitting…