Questionnaire Nouveau Patient Enfant Le patient Nom Prénom Date de naissance Dentiste Traitant Adresse Téléphone Représentants légaux de l'enfant Nom Prénom Adresse (si différente de celle de l'enfant) Téléphone Adresse mail Le bénéficiaire du traitement est-il assuré à la sécurité sociale ? OuiNon Êtes-vous bénéficiaire de la CMU complémentaire ? OuiNon Numéro de sécurité sociale Profession Motif de consultation Comment avez-vous connu notre cabinet ? DentisteSite InternetDoctolibAmi / FamilleGoogleAutre Précisez : Ce questionnaire est strictement confidentiel Votre enfant a-t-il l'impression que ses dents se sont récemment déplacées ? OuiNon Votre enfant a-t-il des douleurs quand il mastique ? OuiNon Votre enfant a-t-il la sensation de serrer fort ses dents ? OuiNon Votre enfant suce-t-il encore le pouce ? OuiNon Votre enfant est-il suivi par un orthophoniste ? OuiNon Votre enfant a-t-il subi un traumatisme au niveau des dents ? du cou ? facial ? OuiNon Votre enfant a-t-il souvent la bouche ouverte ? la journée ? quand il dort ? OuiNon Avez-vous la sensation de respirer souvent par la bouche ? OuiNon Votre enfant ronfle-t-il ? OuiNon Votre enfant a-t-il un sommeil agité ? se réveille-t-il pour boire ? OuiNon Votre enfant a-t-il l’habitude de mâchonner quelque chose (stylo, ongles...) ? OuiNon Votre enfant a-t-il suivi un traitement d’orthodontie ? OuiNonA quel âge ?Combien de temps ? Votre fille est-elle réglée ? OuiNonNon applicable Votre enfant a-t-il une de ces pathologies : Pathologie chronique ou affection longue durée ? OuiNon Troubles de la croissance ou posturaux ? OuiNon Epilepsie ? OuiNon Pathologie cardiaque ? OuiNon Trouble de la coagulation ? OuiNon Asthme ? OuiNon Pathologie rénale ? troubles hormonaux ? troubles neurologiques ? OuiNon Votre enfant souffre-t-il d’apnée du sommeil (ou dans sa famille) ? OuiNon Votre enfant a-t-il (selon vous) cesser de grandir ? OuiNon Votre enfant a-t-il été opéré des amygdales, végétations ou subi une paracentèse (drains dans les oreilles) ? OuiNon Votre enfant est-il anxieux ? OuiNon Maladie sexuellement transmissible ? OuiNon SIDA OuiNon Hépatite OuiNonAutre ? Diabète ? OuiNon Est-il suivi ? OuiNon Est-il équilibré ? OuiNon Votre enfant est-il allergique ? OuiNonMédicament ?Métaux ?Latex ?Autres ? Signature : {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}Submitting…