Questionnaire Nouveau Patient Adulte Nom Prénom Date de naissance Dentiste Traitant Adresse Téléphone Êtes-vous assuré(e) à la sécurité sociale ? OuiNon Êtes-vous bénéficiaire de la CMU complémentaire ? OuiNon Numéro de sécurité sociale Profession Motif de consultation Comment avez-vous connu notre cabinet ? DentisteSite InternetDoctolibAmi / FamilleGoogleAutre Précisez : Ce questionnaire est strictement confidentiel Avez-vous l'impression que vos dents se sont récemment déplacées ? OuiNon Avez-vous des douleurs quand vous mastiquez ? OuiNon Avez-vous la sensation de serrer fort vos dents ? OuiNon Avez-vous des douleurs quand vous ouvrez grand la bouche ? OuiNon Vos articulations sont-elles douloureuses ? Font-elles du bruit ? OuiNon Avez-vous des douleurs musculaires ? OuiNon Avez-vous subi un traumatisme au niveau des dents ? du cou ? facial ? OuiNon Avez-vous la sensation de respirer souvent par la bouche ? OuiNon Pensez-vous que vous ronflez pendant votre sommeil ? OuiNon Avez-vous un sommeil agité ? Vous arrive-t-il de vous réveiller pour aller boire ? OuiNon Avez-vous l’habitude de mâchonner quelque chose (stylo, ongles...) ? OuiNon Avez-vous suivi un traitement d’orthodontie ? OuiNonA quel âge ?Combien de temps ? Fumez-vous ? OuiNonCombien de cigarettes / jour ? Présentez-vous ou avez-vous présenté une de ces pathologies : Pathologie chronique ou affection longue durée ? OuiNon Troubles de la croissance ou posturaux ? OuiNon Epilepsie ? OuiNon Pathologie cardiaque ? OuiNon Trouble de la coagulation ? OuiNon Rhumatisme articulaire aigu ? OuiNon Asthme ? OuiNon Pathologie rénale ? troubles hormonaux ? troubles neurologiques ? OuiNon Souffrez-vous d’apnée du sommeil (ou dans votre famille) ? OuiNon Sucez-vous encore le pouce ? OuiNon Avez-vous été opéré des amygdales, végétations ou subi une paracentèse (drains dans les oreilles) ? OuiNon Êtes-vous anxieux ? OuiNon Maladie sexuellement transmissible ? OuiNon SIDA OuiNon Hépatite OuiNonAutre ? Diabète ? OuiNon Est-il suivi ? OuiNon Est-il équilibré ? OuiNon Êtes-vous allergique ? OuiNonMédicament ?Métaux ?Latex ?Autres ? Signature : {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}Submitting…