Questionnaire COVID-19 Nom Prénom Age Téléphone Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? OuiNon Présentez-vous un diabète non équilibré ? OuiNon Avez-vous une pathologie ou un traitement qui baisse votre immunité ? OuiNon Avez-vous un autre problème de santé ? OuiNon Votre taille en cm Votre poids en kg Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ? OuiNonNon applicable À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants : Fièvre (>38°C)Difficulté respiratoirePerte de goût brutalePerte d’odorat brutaleMaux de gorgeDiarrhéesToux sècheCourbaturesMaux de tête / CéphaléesNausées, vomissementsAucun Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec : - une personne ayant présenté ces signes ? OuiNon - une personne diagnostiquée COVID-19 ? OuiNon Avez-vous été diagnostiqué(e) positivement au COVID-19 ? OuiNon J'atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements ce jour. {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}Submitting…